リウマチクリニック


リウマチクリニックで行っている手術治療について


近年の関節リウマチの治療選択肢は日進月歩であり、この10年間だけを振り返ってみても数多くの新たな治療効果が期待できる薬が登場してきました。しかし今なお、薬での治療だけで改善が得られない痛み、関節の破壊が進行してしまい生活に支障をきたす機能の障害、リハビリテーション(理学療法や装具療法)で対応できない障害などでお困りの患者さんもいらっしゃいます。この様なお困りごとを抱えた患者さんにこそ、われわれ整形外科医(リウマチ外科医)の出番です!!リウマチだからって…いろいろなこと諦めてしまっていませんか?


1)リウマチだから脚が痛くて…歩けないのは仕方ない?
⇒その症状、手術で治せるかもしれません!!

 関節リウマチを原因とする股関節や膝関節の腫れや痛み、変形にお困りの方に対しては人工関節置換術をご提案しています。手術と2週間程度の入院リハビリで痛みの緩和と歩行の改善が得られます。
 当科では骨の脆さが心配される関節リウマチ患者さんに対して、各種コンピュータ支援技術を用いた正確な人工関節の設置を目指しています。


コンピュータ支援技術① ナビゲーションシステム
 主に人工股関節置換術(THA)で使用しています。基本的な原理は現在広く普及しているカーナビゲーションと同様です。事前にそれぞれの患者さんのCTデータ(地図に相当)をナビゲーションシステムに読み込んで、設置する人工関節のサイズや位置を決めておきます。このデータを基に術中には3次元的に手術器具が現在患者さんの関節のどの位置にあるのか、術前の計画を遂行するためにどの方向へどの程度動かせばよいかを正確に知ることができます。ナビゲーション画面を確認しながら手術を進めることによって正確な人工関節の設置か可能になります。




図1 
左:関節リウマチで変形した股関節
中:人工関節手術後の股関節
右:ナビゲーションシステム



コンピュータ支援技術②オーダーメイドモデル(PSI)
 主に人工膝関節置換術(TKA)で使用しています。個々の患者さんのCTデータを基にその患者さん専用の関節の骨モデルと、それに適合する特注の骨切りガイドを3Dプリンターの技術を用いて作成します。術前計画に基づいた正確な骨切りを行うために、個々の患者さんに対してオーダーメイドで作成したガイドをPSI(Patient Specific Instrument)と呼びます。このPSIに沿って手術を進めることによって正確な人工関節の設置が可能になります。



図2 
左:関節リウマチで変形した膝関節
中:人工関節手術後の股関節
右:患者個人の専用骨切りガイド(オーダーメイド手術器具)


コンピュータ支援技術③ロボット手術
 人工股関節置換術や人工膝関節置換術をより正確に行うために手術支援ロボットMAKO(メイコー)を導入しています。MAKOは2019年6月に日本で初めて保険適用となった整形外科におけるロボティックアーム手術支援システムです。

 これまでも各種支援システムを用いてきましたが、骨の脆さを伴う関節リウマチ患者さんの人工関節手術では特にガイドのブレなどによる設置誤差を生じる危険性をゼロにできませんでした。ロボティックアームを用いた手術の導入により今まで以上の人工関節の設置精度向上が期待され、特に骨の弱い関節リウマチ患者さんにとっては大きな福音となると考えています。

 このMAKOシステムは国内ではまだ10数台しか稼働しておらず、2020年10月1日現在では国公立大学病院に導入されているのは横浜市立大学のみです。



図3 MAKOシステムで使用するロボティックアーム




図4 ロボティックアームを用いた模擬手術の様子
(実際の手術はロボットに任せきりではなく、整形外科医が器械を扱うのをサポートするのがロボットの役目です)




2)リウマチだから足が変形してしまって…履きたい靴が履けないのは仕方ない?⇒その症状、手術で治せるかもしれません!!


 関節リウマチに起因する外反母趾(がいはんぼし)やハンマー趾(ゆび)変形、足底の胼胝(たこ)等でお困りの方には切除関節形成術や足趾人工関節手術、骨切り術などをご提案しています。術式にもよりますが手術と2~3週間程度の入院リハビリで足部変形の改善が得られます。多くの場合は退院後も術後6~8週間程度までは靴型の装具を使用していただくことになります。

 以前は足の関節破壊が進んだ患者さんが多く足の骨の一部を切除する切除関節形成術や人工関節置換術を施行せざるを得ないことが多かったのですが、最近は薬物療法の進歩などにより足部の関節も比較的きれいに保たれている患者さんが増えてきました。この様な患者さんには、中足骨の短縮骨切り等を行うことで関節を温存する手術を心がけています。



図5 左:左足変形の例 右:関節切除形成術後


図6 左:右足変形の例 右:関節温存手術後(母趾のみ人工関節)



3)リウマチだから肩が痛くて…腕が挙げられないのは仕方ない?⇒その症状、手術で治せるかもしれません!!

 以前から肩の変形に対しては股関節や膝関節と同様に人工肩関節置換術という手術がありました。痛みを緩和する点では効果的でしたが、腕を挙げる動作の改善は今一つでした。これは従来の人工肩関節の術後に腕を自分で挙げられるようになるかどうかは腱板という組織(いわゆる肩の“インナーマッスル”)の機能に依存すること、関節リウマチ患者さんでは腱板の機能が低下していることが多いことが原因です。下肢の人工関節手術に比べ治療効果が限定的であったため、肩の痛みや機能障害を抱える患者さんに対して人工肩関節手術はあまり積極的には勧められてきませんでした。

 2014年以降、日本国内において『リバース型人工肩関節』といわれる画期的な人工関節の使用が認められました。リバース=逆転、の意味で、通常の肩関節の球(骨頭)と受け皿(関節窩)の構造が真逆の形態になっています。このため関節リウマチ患者さんなど腱板筋力が期待できない病態の方においても、腕を自分で挙上する機能の改善が期待できるようになります。肩の手術としては現時点では最後の手段ともいえる手術であり、このため手術の適応(患者の要件および術者の要件)が学会ガイドラインにより厳しく定められています。我々のグループではこの術者要件を満たしたリウマチ専門医が執刀し、関節リウマチ患者さんに対してリバース型人工肩関節手術を施行可能です。




図7 左:通常の人工肩関節 右:リバース型人工肩関節



最後に


 他にも様々な関節の手術に対応しております。関節リウマチだからって…いろいろなことをあきらめないでください!
 当グループには複数のリウマチ学会専門医・指導医の資格を有した整形外科専門医が在籍しています。関節リウマチについての専門知識に加えて、大学病院ならではの個々の医師の整形外科的な部位別専門性も生かした治療を行っています。関節症状でお困りの方、些細なことでも日常生活に不自由を感じている方、手術についてとりあえず話だけ聞いてみたい方…まずはお気軽にご相談ください。

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